肝硬化的併發症之一 腹水
「醫生，你看我先生全身沒點肉，就是肚子大的很，怎麼辦！」「你也想想辦法。一直吃藥，效果也不好！」
阿明的年輕太耐太太，半抱怨，半不解的問著。
有時實在不知如何答覆這樣的質問。人的身體不像機器，那兒零件壞了，拆下換了就是。醫學能做的常常僅是解決症狀，預防併發症罷了！當醫生又如何能說：「那是你前日種下的因，才有今日果，能維持就不錯，怎可能痊癒。」
阿明夫妻兩個都是勞工階級，有工作才有飯吃，這陣經濟的不景氣，關廠的關廠，裁員的裁員，令他們膽戰心驚，請個假來看病，都覺得心裡不踏實，唯恐假請多了，生病了工作不力，被老闆列入下波資遣名單，巴不得阿明所有的問題都能消失，恢復健康。
可是這怨的了誰！阿明四十歲不到，卻沈醉酒國多年，自退伍後就是公賣局的忠誠支持者。水可不喝，酒不能不飲，十幾年下來，不知不覺進入了肝硬化，漸漸的一些肝硬化的併發症，近幾年也慢慢出現。吐了幾次血，住了幾次院，阿明是學乖了點，酒少喝了，但是相隨的疾病就揮不開了。肚子是一天一天大，彷如懷孕般。轉了幾間醫療院所，狀況是起伏不定，服藥也愈來愈沒信心，其間更幾次接受腹腔穿刺腹水放流，效果通常可維持一陣子，但隔些時候又讓他漲的難受。於是又逛呀逛，逛到我們醫院來。一樣的治療原則下，腹脹積水還是反反覆覆，時好時壞，怪不得幾次門診後，阿明太太又開始喪失耐性，露出失望了。唉！要知道，頑疾纏身時，藥效難得久，除草不拔根，豈有痊癒日。醫學也有能力盡頭！
那阿明究竟是什麼病，難以根治？
阿明身上就是隨肝硬化併發的頑固性腹水。目前除了換個新的肝，怎有可能使所有問題消失，該後悔的是繳太多費用給公賣局，無法收回了。然而現在身穿白袍，可不能太過教訓病人，不然有人會告說，醫病關係不良。顧客，不，病人永遠是對的，只好慢慢再次、再次解釋一番，說明著腹水來龍去脈，希望阿明太太這次聽進去，也能了解這腹水的由來、去向，有那些手段可對付？還有那些終極方法可施用。
追根究底道來，無論任何原因肝硬化進行到一個程度，一些併發症就會跟上來，換句話說肝硬化初期常沒有臨床症狀，等到剩下的肝細胞無法應付身體代謝所需時，一些代償失調的問題即會顯現出來。常見較令人困擾的問題包括食道靜脈曲張破裂出血、肝因性腦病變、腹水、脾臟功能亢進、凝血失調等等。
那其中之一的腹水是什麼？簡單說，就是腹腔裡面，肚皮內，腸子臟器外，中間腔裡積水了！正常時候，其間僅有一點點液體，在臟器間潤滑著，身體生病時水就變多積聚起來。
我思故我在，那又如何知道有腹水存在？假使只有少量的腹水，一般人不易察覺，只能靠超音波等檢查方能知曉。腹水若多些就容易注意到，有人可能稍有脹意，可能會胃口不佳。若再增加，肚子鼓脹更厲害了，肚子變大、肚皮會發亮，彷如婦女懷胎似的，而肚臍也可能膨出形成疝氣。患者行動也漸感不便、舉步維艱。而且由於肝硬化本身的問題，加上營養不良，患者四肢可能骨瘦如柴，唯獨腹部圓滾滾，如兒歌描述般“雙支手金剛錘，雙支腳阿草蜢腿““胸膛如樓梯，肚子像水櫃“讓人不解！
而萬元歸宗，事有源頭，這黃河之水天上來，腹水又是那裡來？源頭在何方？其實產生腹水的疾病，不只有肝硬化，還有心臟病、腹膜炎…等等等，各有起緣，生成機轉。在肝硬化時，簡單說來，硬化的肝導致肝門靜脈血流受阻，引起肝門脈高壓，肝臟裡血管壓力增大， 而身體其它週邊動脈血管卻擴張，結果是腹內臟器與膜膜上的微血管滲透壓增加，使得血漿、組織液滲漏至腹腔形成腹水。這滲漏的主要地點還就是在肝臟，在一些實驗可發現由硬化肝臟的表面不斷的滲出體液。過程中會使得血管內有效血容量減少，結果又會再刺激交感神經，改變身體留鹽激素濃度，激發所謂的 Renin 系統，使得腹水生成陷於萬劫不復的惡性循環裡。這般解釋太學術了，更簡單說就是肝硬化使得肝門靜脈發生高壓，體液滲到腹腔，身體的調節反應，內分泌功能變化，以及鹽及水的貯留加重腹水產生啦！
腹水一來，又有何問題？除了腹脹、行動難過、外觀不美外，它又會如何作怪？除前面提到的一些症狀，它會造成腹壓增加，造成疝氣，肚臍疝氣、腹壁疝氣、下陰疝氣，有些男性的子孫袋會因之變大好幾倍。腹水一多，往上頂橫膈，胸腔受到壓擠，會有呼吸不暢順。若是腹水由橫膈小孔滲流入肋膜腔，造成肝性肋膜腔積水，呼吸更加困難，臨床更是棘手問題，本科對此倒是發表不少研究心得，不過治療上還是尚缺突破。另個令人擔心的就是自發性細菌腹膜炎，腹水是個很好的培養基，不少細菌不請而來，身體抵抗力不佳無法清除時，它們就將腹腔當作家，有住有營養，腹膜炎便隨之而來。患者會有腹痛與感染、發燒現象。治療雖以抗生素為主力，但擒賊先擒王，腹水若不見，問題當然也少了。
話又說，兵來將擋，水來土淹，腹水生來，如何應付？那即是飲食與內科藥物做先鋒了。要求肝硬化合併腹水病患限鹽，與維持一定的體重相當重要，這是控制腹水的基本法門。因為鹽分、鈉離子導致體內水分滯留，若拼命喝水，不脹也難。假使腹水不多，通常容易控制，鹽每僅能攝取１到1.５克，水份一天不超過1.5至兩公升。若低鹽飲食不足以對付腹水，那就要服用利尿劑幫助排除水分。常用利尿劑為furosemide 及 spironolactone，後者為首選藥物，必要時兩者合併使用，治療效果可達90%以上，不還是要注意副作用，需定期監測血清內各種離子與及腎臟功能。臨床上醫師都會建議患者每日秤體重，一般原則是在無下肢水腫時，每天脫水以0.5kg以下，若有下肢水腫時可增加至1~1.5kg。事緩則圓，慢慢減重以防影響腎功能，免得達不到排除腹水目的，又帶來新問題。
此外也有些學者認為臥床休息可降低Renin濃度，增加了血管裡有效血容量，降低留鹽激素作用，而促進排尿，排除過多腹水。肝臟硬化時合成白蛋白的能力也下降，而血中的白蛋白有吸附水份能力，維持正常滲透壓，因此患者有腹水會因此更加重，所以臨床治療腹水必要時也得注射白蛋白製劑，來幫忙改善症狀。這種好貴的白蛋白製劑，在目前健保制度下，自有一套使用規範，只是通常得等狀況不佳時才能符合條件，少了預防之用。
大約九成以上的患者，採以上這樣的治療就夠了。若還是脹來脹去，內科藥物治療還是不行，就是所謂的頑固性腹水病患了！頑固性腹水之發生率目前為止並無完整確切之統計資料，可能佔肝硬化合併腹水病人10%左右。這些人只有此時就得採非常手段，直接把水抽掉、引流走等法了。這些侵入性的治療，包括了穿刺放液，腹水體外透析及再注入，腹腔-頸靜脈分流術、TIPS，或進行肝臟移植。穿刺放液可從少量到大量，依醫師的臨床判斷來作，缺點是效果常是暫時，大量放液加上注射白蛋白效果較好，但成本相當大，隔段時日可能還是得重來一次。腹腔-頸靜脈分流術是藉手術以單向導管將腹水再注入上腔靜脈，有 Denver 及Cordis-Hakim shunt 等，缺點是管子會阻塞，也有感染可能。所謂的TIPS，可利用降低肝門靜脈壓力，來減少腹水生成，但費用在台灣也是相當貴，一次施術可能要十來萬，健保據說也是很抱歉的不給付，因此在台灣也很少人接受此治療。釜底抽薪之手段，當然就是肝臟移植了，不過台灣是需要的仁太多，捐贈可用肝又太少，此法是可遇不可求。
更要知道頑固性腹水的出現，常意味者肝硬化病患病情嚴重，治療腹水大多時候並非在有效延長肝硬化患者壽命，而是改善症狀、改善生活品質罷了！甚至不當的治療反而會帶來併發症！要求不擇手段，立即去除腹水，是愛之切，害之深！
「首先，一定要完全戒酒。假使還喝，那什麼機會沒了！腹水更不用想會消些！」講了半天，一再告誡著，若繼續喝酒，醫藥又有何用。
不知阿明太太瞭解了嗎？
她轉身離開診間時，又問著：「可是醫生，他不喝一點，晚上睡不著啊！」 |
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